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眩暈辨治的簡扼提挈

 

文/周莉蕙醫師

 
  居是位50歲的‘少年’阿公,在教書,他長期使用電腦,別人是暈車、暈船,他卻‘暈電腦’,看電腦看久就暈、想吐、便散,想其原因可能是眼肌疲勞過度不平衡所致,他的舌紅胖苔薄、脈弦,給予小柴胡湯去參加苓桂朮甘湯、澤瀉、牡蠣後,再看NB就不暈了。而其女兒、老婆、媽媽也都有眩暈的症狀。女兒是因為車禍腦震盪後遺症,下雨變天二側太陽穴即會暈痛,用血府逐瘀湯加減半年後才沒再發作。老婆是氣血二虛型的,而其母親是陰血二虛又中陽虛弱,所以眩暈在臨床上常見。

  眩暈是人體對空間關係的定向感覺或平衡感覺障礙,是一種運動錯覺或運動幻覺。臨床上包括前庭系統性(真性)和非前庭系統性(假性)眩暈,前者也稱為運動性眩暈,後者無運動幻覺(可伴有黑矇)為一般所稱的頭暈。可見於現代醫學的多種疾病中,如:

  1.前庭系統病變:包括內耳的前庭、前庭神經、前庭神經核及其纖維聯系、小腦以及大腦(尤以顳葉)的病變。通常將內耳前庭至前庭神經顱外段之間的病變所引起的眩暈,稱為周圍性眩暈(又稱耳性眩暈。有梅尼耳氏綜合徵、迷路炎、內耳藥物中毒、暈動病..等);前庭神經顱內段、前庭神經核及其纖維聯系、小腦、大腦等的病變所引起的眩暈,稱為中樞性眩暈(又稱腦性眩暈。如腦動脈硬化、椎-基底動脈供血不足、癲癇、顱內腫物..等)。
  2.軀體疾病:如心血管病、血液病、高血壓、低血壓、內分泌、貧血、代謝障礙、感染性疾病等引起的眩暈。
  3.眼部疾病:如視力減退、眼肌不平衡、屈光不正等引起的眩暈。
  4.頭部外傷:可引起外傷性眩暈。
  5.神經官能症。

  因此,見到眩暈,首先需查清病因,特別是要先排除一些險惡的病如腦部腫瘤、高血壓危象等,之後再按中醫傳統辨證施治,這樣才不致於耽誤病情。

  眩暈早在《內經》中即有記載,稱為“眩”或“眩冒”,並認為其病與虛、肝、外邪等因素有關。像『虛』的條文有:“上虛則眩”;“虛者引而起之”;“故上氣不足,腦為之不滿,耳為之苦鳴,頭為之苦傾,目為之眩”;“髓海不足,則腦轉耳鳴,脛酸,眩冒,目無所見,懈怠安臥”。『肝』的病機有“諸風掉眩,皆屬于肝”;“徇蒙招尤,目冥耳聾,下實上虛,過在足少陽,厥陰,甚則入肝”;“春脈......太過,則令人善忘,忽忽眩冒而巔疾”等。

  繼《內經》後,歷代醫家對眩暈一証也不斷的充實、發展。而病因總括不外五個字『風、火、痰、瘀、虛』。而臨床只依主述、舌脈辨証,困難不少,再加虛實夾雜證型者多,疑似之處也繁,所以辨證審因更需仔細分析:

  1.辨證第一步,當然是先別虛實。虛的有「氣血陰陽不足」,實的就是「風、火、痰、瘀」。虛可再分型有心脾兩虛(歸脾湯加減)、中氣不足(補中益氣湯加減)、中陽虛弱(苓桂朮甘湯加減)、腎陽不足(真武湯加減)、腎精虧虛(杞菊地黃丸加減),肝血不足(四物湯加減)所致之眩暈。其臨證時有以下特點可掌握:
(1)從發病原因分別:思慮太過傷心脾;飲食勞倦傷脾胃;寒邪、過汗、過下傷陽氣;房勞太過傷腎;久視傷血;情志不調,長期憂鬱或惱怒太過傷肝。

(2)從發病時間分別:早晨和上午眩暈發作多為氣虛,陽虛;下午和晚間眩暈,常為陰虛。

(3)從易發誘因分別:思慮眩暈增重或易發者屬心脾傷;站立、勞累易發者屬中氣不足;飲食生冷增重者屬中陽虛弱;房勞發病者屬腎精不足。情志刺激而誘發、遇春季則增重可屬肝陰不足、肝陽上亢化風。

(4)從兼有表現分別:心脾虛者有心悸,失眠、納少;中氣虛者有少氣懶言、倦怠乏力、自汗、食後腹脹墜;中陽不足者有四肢手足不溫,畏寒便溏;腎陽虛者有畏寒肢冷、夜尿多;腎精虧虛者有健忘、腰膝酸軟、遺精。

(5)從舌脈分別:血虛者,舌質淡,脈細;氣虛者,舌質嫩,脈虛或緩而無力;陽虛者,舌質淡嫩且胖、脈沉遲或弱;陰精虛者,舌質嫩或嫩紅、脈細。

  臨床上單一的證型不多,多見虛實夾雜,如陰虛陽亢、上實下虛、風火相兼、痰虛并見等錯綜複雜。如耳源性眩暈多為風痰上擾多兼氣血不足;高血壓所致眩暈多為肝腎陰虛陽亢,上實下虛,但夾風、夾痰、夾瘀者亦不少;低血壓的眩暈雖以氣虛清陽不升為多見,然也有兼肝郁氣滯、化火生風;腦震盪所致眩暈多瘀血阻滯,而髓海空虛者也常可兼見;椎-基底動脈供血不足多老年體虛,精氣虧乏,升降失常,清濁不分,陽不能出于上竅,所以補益中氣,平肝和胃外,兼要利濕化痰;痰濁中阻者雖以實証為主,然兼脾腎兩虛,運濕化水障礙者也十分常見。所以虛實夾雜,病機錯綜复雜,辨證更需仔細。

  2.再者五字的『風、火、痰、瘀、虛』也要辨清孰主孰次。風、火、痰、瘀、虛五種病因中單獨致病者少,合邪致病者多,而且各種病因的主次輕重差異甚大。舉例如肝腎陰虛,肝陽上亢引起內風萌動之眩暈,既有虛的一面,又有實的一面,臨証須辨別虛証為主或實証為主,虛多少分,實多少分,用藥才有主次的選擇。如完全的清肝火(龍膽瀉肝湯);以平肝陽為主(天麻鉤藤飲。肝陽跟肝火的鑒別要點是肝陽的頭較不甚痛,目不紅赤,舌不赤而嫩紅。);或鎮肝兼養陰熄風(鎮肝熄風湯);或以育陰為主,熄風兼之(杞菊地黃丸、一甲、二甲、大定風珠..等),因主次和緩急不同,就有不同的藥方。

  3.眩暈的病位以肝、脾、腎三臟為主,但以肝關係最為密切。所以治暈不忘調肝。如脾虛聚濕生痰,未必就出現眩暈,只有『肝氣挾痰上沖』,才易出現眩暈諸症。所以健脾燥濕化痰,注意疏肝解鬱,常用青皮、枳實、佛手、旋覆花、代赫石;肝鬱化火,痰火互結致暈,要注意清瀉肝熱,兼輕清宣上的藥,如黃芩,夏枯草、山梔、菊花、鉤藤、桑葉、龍膽草之類;腎陰不足,水不涵木,滋陰要潛陽,要選介類藥物,因陽有余,必需介屬以潛之,柔靜以攝之,味取酸收,或佐酸降,以潛其用,如生龍骨、牡蠣,石決明、珍珠母、磁石,而陽亢風動,要平肝熄風,用羚羊角、天麻、鉤藤、白蒺藜、僵蠶等。肝體陰,所以選擇甘潤之品以柔肝體如白芍、女貞子、制首烏,旱蓮草,龜板,枸杞之類。最後肝酸鹹重鎮,使逆者平,可用牛膝、車前子導濁下行,給濁有出路。

  4•應注意腦竅清空。眩暈乃頭暈眼花之症,所以證不離開顱腦清空之地。故凡清空之地受到邪擾,如風火上旋,風痰上擾,痰瘀阻絡,痰濁閉竅,或腦竅失去氣血津精的榮養,則眩暈易作。因此,辨證時除注重肝、脾、腎三臟功能失調的病機外,不要忽視腦竅清空之地的病變,酌加益精髓、養腦髓之品(有如龜鹿二仙膠、河車大造丸、大補元煎)外,還需注意氣機之運化、升降與出入,使藥物更易到達上竅。

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